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劳动仲裁申请书格式

来源:网络  作者:余开来  时间:2016-01-21  点击次数:602

劳动仲裁申请书

 

申请人:陈光英,女,汉族,197153日出生,职工,身份证号码:522522197105037223,住贵州省开阳县高寨乡杠寨村勤甫组。

被申请人:福建省沙县昌德劳动服务有限公司

地址:沙县金沙园长泰公寓A3305

法定代表人:朱德生,手机:18965347549

仲裁请求:

1、解除申请人与被申请人的劳动关系;

2、要求被申请人支付给申请人工伤一次性伤残赔偿金28206元、一次性医疗补助金24675元、一次性就业补助金24675元、停工工资31725元、住院伙食补助费1850元、交通住宿费1000元等共计112131元。

事实与理由

20092月份,申请人经人介绍到被申请人公司上班,从事卸车工作,工资按计件计算。20108419时左右,申请人在大亚木业厂区3#堆场卸枝桠材时,由于脚未站稳,搬一根枝桠材时身体失去重心,摔到所卸车辆旁的木材堆上,造成受伤。事发后,申请人被送往沙县医院住院治疗,经该医院诊断:1、腰3椎体爆裂性骨折伴不全瘫;2、腰1椎体前柱骨折。申请人在该医院住院22天后,于2010826出院回家休养。20121112,申请人再次到沙县医院取内固定物手术,在该院住院15天后,于20121127出院回家休养。期间,在2010915,经三明市人力资源和社会保障局认定:申请人受到的伤害属于工伤范围,并认定为工伤。2013129,经三明市劳动能务鉴定委员会鉴定,申请人为劳动功能障碍九级。现申请人为了维护自身的合法权益,根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定,特向贵委申请确认劳动关系仲裁,请给予裁决。

 

此致

沙县劳动仲裁委员会

 

 

                                        申请人:

                                                     

 

 

附:陈光英(9级)赔偿清单

 

 

 

1、一次性伤残赔偿金:3134/月×9个月=28206

2、一次性医疗补助金:24675

注:(75-41)岁X0.2=6.8个月(应按7个月计算)

7个月×3525/月=24675

3、一次性就业补助金:24675

4、停工工资:3525/X9个月=31725

5、住院伙食补助费:50X37=1850

6、交通费和住宿费:1000

 

 

共计:112131

 

 

 

 

 

 

 

 

                                       

 

     

 

当事人:陈光英                   案由:  工伤赔偿纠纷

 

序号

证据名称

页数

           

申请人身份证

1

证明:申请人的主体资格以及个人身份基本信息

     

出院小结

2

证明:申请人因工作受伤后,先后两次到沙县医院住院治疗,以及医生诊断情况、住院经过等事实。

工伤认定书

2

证明:2010915日,经三明市人力资源和社会保障局认定:申请人受到的伤害属于工伤范围,并认定为工伤的事实。

 

 

劳动能力鉴定书

1

证明:2013129日,经三明市劳动能务鉴定委员会鉴定,申请人为劳动功能障碍九级。

 

 

 

提交人:                         提交时间:

 

 

 

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