劳动仲裁申请书
申请人:陈光英,女,汉族,1971年5月3日出生,职工,身份证号码:522522197105037223,住贵州省开阳县高寨乡杠寨村勤甫组。
被申请人:福建省沙县昌德劳动服务有限公司
地址:沙县金沙园长泰公寓A3幢305室
法定代表人:朱德生,手机:18965347549
仲裁请求:
1、解除申请人与被申请人的劳动关系;
2、要求被申请人支付给申请人工伤一次性伤残赔偿金28206元、一次性医疗补助金24675元、一次性就业补助金24675元、停工工资31725元、住院伙食补助费1850元、交通住宿费1000元等共计112131元。
事实与理由:
2009年2月份,申请人经人介绍到被申请人公司上班,从事卸车工作,工资按计件计算。2010年8月4日19时左右,申请人在大亚木业厂区3#堆场卸枝桠材时,由于脚未站稳,搬一根枝桠材时身体失去重心,摔到所卸车辆旁的木材堆上,造成受伤。事发后,申请人被送往沙县医院住院治疗,经该医院诊断:1、腰3椎体爆裂性骨折伴不全瘫;2、腰1椎体前柱骨折。申请人在该医院住院22天后,于2010年8月26日出院回家休养。2012年11月12日,申请人再次到沙县医院取内固定物手术,在该院住院15天后,于2012年11月27日出院回家休养。期间,在2010年9月15日,经三明市人力资源和社会保障局认定:申请人受到的伤害属于工伤范围,并认定为工伤。2013年1月29日,经三明市劳动能务鉴定委员会鉴定,申请人为劳动功能障碍九级。现申请人为了维护自身的合法权益,根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定,特向贵委申请确认劳动关系仲裁,请给予裁决。
此致
沙县劳动仲裁委员会
申请人:
年 月 日
附:陈光英(9级)赔偿清单
1、一次性伤残赔偿金:3134元/月×9个月=28206元
2、一次性医疗补助金:24675元
注:(75-41)岁X0.2=6.8个月(应按7个月计算)
7个月×3525元/月=24675元
3、一次性就业补助金:24675元
4、停工工资:3525元/月X9个月=31725元
5、住院伙食补助费:50元X37天=1850元
6、交通费和住宿费:1000元
共计:112131元
福 建 君 来 律 师 事 务 所
证 据 目 录
当事人:陈光英 案由: 工伤赔偿纠纷
序号 | 证据名称 | 页数 | 证 明 内 容 |
一 | 申请人身份证 | 1张 | 证明:申请人的主体资格以及个人身份基本信息
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二 | 出院小结 | 2张 | 证明:申请人因工作受伤后,先后两次到沙县医院住院治疗,以及医生诊断情况、住院经过等事实。 |
三 | 工伤认定书 | 2张 | 证明:2010年9月15日,经三明市人力资源和社会保障局认定:申请人受到的伤害属于工伤范围,并认定为工伤的事实。 |
四
| 劳动能力鉴定书 | 1张 | 证明:2013年1月29日,经三明市劳动能务鉴定委员会鉴定,申请人为劳动功能障碍九级。 |
提交人: 提交时间: