劳动仲裁申请书格式

劳动仲裁申请书

申请人：陈光英，女，汉族，1971年5月3日出生，职工，身份证号码：522522197105037223，住贵州省开阳县高寨乡杠寨村勤甫组。

被申请人：福建省沙县昌德劳动服务有限公司

地址：沙县金沙园长泰公寓A3幢305室

法定代表人：朱德生，手机：18965347549

仲裁请求：

1、解除申请人与被申请人的劳动关系；

2、要求被申请人支付给申请人工伤一次性伤残赔偿金28206元、一次性医疗补助金24675元、一次性就业补助金24675元、停工工资31725元、住院伙食补助费1850元、交通住宿费1000元等共计112131元。

事实与理由：

2009年2月份，申请人经人介绍到被申请人公司上班，从事卸车工作，工资按计件计算。2010年8月4日19时左右，申请人在大亚木业厂区3#堆场卸枝桠材时，由于脚未站稳，搬一根枝桠材时身体失去重心，摔到所卸车辆旁的木材堆上，造成受伤。事发后，申请人被送往沙县医院住院治疗，经该医院诊断：1、腰3椎体爆裂性骨折伴不全瘫；2、腰1椎体前柱骨折。申请人在该医院住院22天后，于2010年8月26日出院回家休养。2012年11月12日，申请人再次到沙县医院取内固定物手术，在该院住院15天后，于2012年11月27日出院回家休养。期间，在2010年9月15日，经三明市人力资源和社会保障局认定：申请人受到的伤害属于工伤范围，并认定为工伤。2013年1月29日，经三明市劳动能务鉴定委员会鉴定，申请人为劳动功能障碍九级。现申请人为了维护自身的合法权益，根据《劳动法》和《工伤保险条例》的规定，特向贵委申请确认劳动关系仲裁，请给予裁决。

此致

沙县劳动仲裁委员会

                                        申请人：

                                                  年  月  日

附：陈光英（9级）赔偿清单

1、一次性伤残赔偿金：3134元/月×9个月＝28206元

2、一次性医疗补助金：24675元

注：（75-41）岁X0.2=6.8个月（应按7个月计算）

7个月×3525元/月＝24675元

3、一次性就业补助金：24675元

4、停工工资：3525元/月X9个月=31725元

5、住院伙食补助费：50元X37天=1850元

6、交通费和住宿费：1000元

共计：112131元

福     建     君     来     律     师     事     务     所

证  据  目  录

当事人：陈光英                   案由：  工伤赔偿纠纷

提交人：                         提交时间：